兒童的精神疾病
Children mental health
執筆者：許秀美 Helen Hsu, LMFT
出版日： 11/2010
﹙之一﹚
根據美國公共衛生局統計，大約有20％的兒童，在不同的年齡被診斷患有精神疾病；尤甚者，數據更顯示，全國有近五百萬的兒童人口數，罹患嚴重影響他們日常生活的精神疾病。
要能確定診斷一個孩子的精神疾病，是相當吊詭，且必須謹慎小心的。由於孩童較之於成人，乃處於一個身、心與感覺、情緒都不斷在發展變化的成長過程。打從他們出生開始，便在不斷經驗與四週環境及身旁的人之間的互動，更要在此一過程中，學習適應、調整、改變，以便能與他人及身外的世界做一連結，有所歸屬。再加上每個孩子本身不同的成熟度，一旦孩子有較不尋常的行為表現，要決定其〝是否正常〞，實在很難具體論定。因此診斷兒童的精神疾病，就症狀的角度而言，專業人員除了根據孩子的年齡、現有的症狀外，都必須同時參考一個孩子在家、在校、與同儕間，或在其他聚會的場合，譬如課後輔導班、遊樂場、公共場所…等所有的行為表現而定。
再者，儘管所有的精神疾病，有其特殊且相異的症狀顯現，却仍有其重疊共通處，孩童的精神疾病亦然。特別是加上兒童因表達能力所限，很難正確詳細地描述自己的不舒服、害怕、焦慮、悲傷…等，因此了解兒童精神疾病的共通症狀，可以作為一份重要的警訊。
首先論及較年幼且包括襁褓中小孩的症狀：一、當兩個月後應該開始眼睛的接觸時，孩子凝望的是物品而非逗他的人；二、四個月大時，尚無法主動表現與照顧者間的親蜜關係；三、襁褓中，甚至在六個月大後，半夜醒來的頻率仍高，並很難再睡回去，且經常啼哭；四、對食物，沒有像一般孩子一樣感覺興趣或需求；五、對逗弄或叫他名字，沒有太多回應；六、八、九個月後，仍無法與人微笑或發出嬰兒特有的咕嚕咕嚕聲；七、對玩具、遊戲，沒有明顯的高興神情。
再談屆學齡及至青少年階段小孩的可能症狀：一、黏着大人，出現分離焦慮，譬如上了一年的幼稚園，到了大班，每天還是哭哭啼啼不讓爸爸媽媽離開；二、睡眠與飲食習慣改變，譬如不再愛吃原來喜歡的東西；三、容易使性子，並很難安撫、哄騙；四、害怕離家或離開父母；過度擔心、憂慮父母親的死亡；五、抱怨身體不舒服的頻率增加，譬如老說肚子疼卻找不出具體症狀或原因；六、易怒、煩惱、焦慮、害怕，或覺得無助；七、心情變化大，沒來由的一會兒高興，一會兒憂傷；八、喜歡長時間獨處，孤僻；九、強烈的擔心體重增加；十、夜夢頻繁，且惡夢多；十一、注意力無法集中，容易分神、失神；十二、好動、過動；十三、討厭上學或甚至逃課；十四、學業退步；有時甚至盡力了，還是沒有好成績；十五、與朋友、家人疏離或拒絕參加學校、家庭的活動；十六、意興闌珊、無精打采，或多愁善感、悲傷飲泣；十七、酗酒、嗑藥；十八、叛逆，對權威挑戰，譬如對父母師長頂嘴、不從；十九、偷竊、破壞公物；二十、暴力行為，譬如欺凌幼小或施虐於小動物；二十一、自戕行為，譬如拿刀割劃的自殘行為；二十二、談及死亡或提及〝意願去死〞；二十三、幻聽、幻視、幻覺。
以上所列症狀之所以構成兒童精神疾病的警訊，當然都是在排除了身體上的可能病因後，才必須進一步被正視是否與精神健康攸關。筆者擬在下文討論兒童早期或青春期初發的各種精神疾病。（待續）
﹙之二﹚
根據美國精神醫學協會所出版的〝精神疾病之診斷與統計手冊〞第四版本記錄(DSM-IV)，兒童期的精神疾病可分為智能不足、學習疾患(包括數學、閱讀、文字表達等)、運動技能疾患、溝通疾患、廣泛性發展疾患(包括自閉症、亞氏伯格症等) 、注意力缺失及決裂性行為疾患(即過動兒)、餵食與飲食性疾患(包括亂食、厭食、暴食症等)、抽動疾患、排泄性疾患) ，以及嬰、幼兒與青春期的其他疾患(譬如分離焦慮疾患、選擇性緘默)等。(資料取自DSM-IV中文版,孔繁鐘醫師編譯)。
以上所列舉的疾患，雖然在兒童早期或青春期即受到臨床關注或初次發作，但是有部分疾患，卻直到成人期才被診斷出來。這意味著在兒童期初發的精神疾病，除了容易被輕忽、漠視，更會蔓延至成人期。另外有些疾患，卻明顯的於兒童期即被診斷出來，譬如智障、學習疾患、餵食疾患、過動兒、自閉症、亞氏症、抽動與排泄性疾患等。此外，在成人期出現的焦慮症、厭食症、暴食症、躁鬱症，甚至精神分裂症…等，也都發現不少案例，在兒童與青少年期即初次發作。總之，兒童精神疾病的存在，是真實的，而且有攀升的趨勢，本文礙於篇幅，擬僅就在兒童精神疾病中最為普遍的〝焦慮症〞做進一步探討。
在一百個九歲至十七歲的孩子當中，幾乎就有十三個，因〝焦慮症〞而造成心理、情緒以及行為上的問題。所謂焦慮，亦即憂慮、煩惱、擔心、害怕…等，這些心情狀態對一個孩子造成了身體與心理雙方面的影響，譬如，頭痛、疲倦、緊張等﹔嚴重者，還有噁心、胃痛、拉肚子、潰瘍、心跳加速、呼吸急促…等﹔尤甚者，經常處於高度焦慮的狀態，也影響了一個孩子的思惟模式、對四周環境的觀念、做決定的能力，以及學習的效果或專注力的集中等。
焦慮症的範圍涵蓋了分離焦慮、廣泛性焦慮症、社會性恐懼症、強迫性官能症、創傷後壓力疾患、恐慌性疾患…等。以分離焦慮作為闡述，即泛指一個小孩，當其離開家、離開父母或照顧者時，出現了超乎尋常且極強烈的憂慮與害怕的情緒，無法自處，最終影響了這個孩子的正常生活與社交功能。這樣的小孩，大約每二十五個人就會出現一位，且在平常生活中，就是黏著父母，跟前跟後，造成無法離家去上學、沒有朋友、不敢一個人睡覺、惡夢頻頻等困擾。另外值得一提的是強迫性官能症。有近百分之三的青春期孩子患有此症，最年輕的患者，還可以追溯到五、六歲時。強迫性官能症的特徵在於消耗許多時間，重複做一些自己明知無謂的事情，來對治減少那份〝如果不做那那些事〞就有的焦慮，譬如洗手(洗破了，忍著痛，還洗)、無意義的數數、重複檢查門窗是否上鎖、囤積舊報紙或空瓶子…等。
兒童焦慮症所涵蓋的各項疾患，因症狀不同，出現在不同的年齡層，除了普遍存在，還容易蔓延至成人期。而成年期的焦慮症更容易發展出憂鬱症、自殺傾向，最後被迫住院治療等。慶幸的是，焦慮症是可以治療的，除了必要的用藥，支持性的心理治療、心理動力學派分析、人際互動理論、以及家族系統觀念或行為矯治等，都有其一定的成效。(待續)
﹙之三﹚
兒童期的精神疾病通常引來一些疑問：「我的孩子需要吃藥嗎？藥物會影響他的正常發展嗎？」事實上，因為每個個案的獨特性，這個問題的答案，很難一言以蔽之。
以過動兒作例，研究報告指出，對於過動兒主要症狀的解除，藥物治療可以明顯奏效；但非用藥的行為矯治方法，在行為的改善上，卻有較持久的實效。而在更進一步的研究記錄中還提及，行為矯治與藥物治療雙管齊下，被証實是最佳、且最有成效的治療組合。另外一份登載於紐約時報的專題報導更論及，在照顧兒童的精神疾病時，為人父母技巧的提升，也可以扮演一如治療的角色，而獲得一定的療效。
為人父母技巧的改善與提升，犖犖大端， 歸結重點主要在〝貫徹實施合理的獎懲制度〞。為人父母要做到賞罰分明，善用Time-Out，口氣直接堅定，特別是在指示、引導或甚至處罰時，都要以清晰，不帶情緒且自然的腔調說話，不管是針對注意力無法集中的過動兒，或是焦慮難安的強迫性官能症患者，都要清楚分辨自己的教養方式，究竟是在糾正孩子的錯誤行為，還是只是殘酷的懲處；究竟是在堅定的貫徹教養原則，還是只是冷漠的對待，因為研究報告指出，過度懲罰的教養方式，只是徒增孩子失敗的感覺以及自我嫌厭，最終因失去自信、自尊而容易發展出抑鬱或焦慮等心情疾患。
另外一個也是隸屬於為人父母技巧範疇的重要議題是：如何與孩子談論精神疾病。孩子對精神疾病可能有的疑問或好奇，絕不下於成人。而由於長久以來，對精神疾病所有的迷思、混淆或缺乏資訊，已經引起我們的焦慮，並對精神疾病有一定的刻板印象，或甚至視為是恥辱或汙名。因此當我們要與孩子談論精神疾病時，除了要有足夠且正確的知識外，首先要確定我們能夠自在的討論此一議題。然後選擇適合孩子年齡與其成熟度所能理解的溝通方式，以率直的態度，讓孩子在安全與舒服的情境中，提出對精神疾病的看法與問題，並在討論過程中留意孩子的反應，一旦發現孩子開始覺得混亂與不安，要試著減緩談話的速度或甚至立即停止討論。
當我們面對較小或學齡前的小孩時，由於這一階段小孩理解能力有限，不需要太多的資訊或細節﹔學齡前的小孩，更只是對〝凡事，他能看見的〞才好奇，所以他們感興趣的，只是一個人不尋常的外表穿著或行為表現，或是好奇一個人的哭泣、喊叫，因此就其所提出的問題,簡單回應而不敷衍，是重要的談話態度。至於學齡兒童，則可能需要較多的細節陳述。他們會提出更多有關朋友或家庭成員間情緒或行為的問題，提問的方式也更直接，譬如〝為什麼阿姨總是哭鬧大叫？為什麼爸爸老是喝酒後生氣？為什麼那個人一直跟自己說話？…等〞。這個階段小孩還會擔心自己和家人或朋友的安全，因此直接而誠懇的回答他們的問題，並且一再保證他們的安全，比較能解除他們對精神疾病的疑惑。至於青少年階段，則已經可以處理、面對較多的資訊，並且提出更具體、艱難的問題。而由於他們與朋友同儕間的討論常常多過與家人，因此也容易接收到一些較為偏頗的訊息。這一階段的小孩還喜歡較為開放且雙向溝通的談話，而不是長篇說教。因此以一如朋友般的友善態度，理解尊重他們的角度與看法，積極傾聽後適當回應，不但可以適時糾正他們所收到的錯誤資訊，也促成一份有效的談話。總之與孩子討論精神疾病，不僅是在提供孩子資訊與引導，更可以幫助孩子對精神疾病有進一步的認知與學習。(待續)
﹙之四﹚
照顧一個小孩，我們會知道什麼時候他餓了，餵飽他；什麼時候他冷了，穿暖他；什麼樣的起居作息，對他的成長、健康有益；到了幾歲要打什麼樣的預防針；甚至我們還知道，什麼樣的哭泣，他是在表達憤怒、挫折或害怕…但是一個孩子在精神與情緒上的需求，可能就不那麼明顯，或者根本被我們忽略而認為：一旦吃飽、喝足、穿暖，孩子自然就健全的長大了。
在眾多心理學理論當中，不只一個學派，針對一個人從出生到青春期之間的成長過程，是如何奠基形成一個人的性格特質，都以分設人生為幾個不同階段的方式，加以闡述，大書特書，各成一家，最後還延伸出有所謂一歲、三歲、五歲〝定終身〞的論調。簡言之，兒童期的精神健康，是一個人一生精神健康的基石，不僅奠定堅韌的生命能力，更在日後如果因不勝生活中困頓、磨難之擾時，較能適切因應生活中的壓力，而免於絕對罹患精神疾病的危機。
那麼如何提升兒童的精神健康？首先，我們要能確認，精神健康與身體健康是同等重要，其次加強對兒童精神健康與疾病的了解，並在孩子出現不尋常行為時，知道如何尋求協助。以下更是在增強孩子的精神健康時，為人父母者可以做的努力：
一、無條件的愛：提供孩子一份無論他是否乖巧或好成績，或不管外表討喜與否，卻總是無保留、無條件的愛，因為〝被愛、安全感、被接納〞是三位一體，互為因果，且是兒童精神健康的磐石。一旦感覺被愛，孩子會有較好的適應能力與自我認同，除了可以信賴別人，並有較正向的人際關係。研究報告更證實，一個能夠與家裡維持一份信賴、親蜜關係的青少年，比較不可能淪為酗酒、嗑藥之徒。
二、幫助孩子建立自信與自尊：自信、自尊的建立常常來自讚美。不管孩子的成就多小，都要看到並讚美。孩子要的是確認、肯定，而不是批評、譏諷。也要讓孩子從錯誤中學習而不是逃避失敗，從最小的步驟開始做起，讓小小的成功，最後堆疊出一份完全的自尊自愛與自信，以便日後能夠較容易以正向的態度面對生活的困境。
三、提供一個安全、安心的成長環境：家，對孩子來講，應該是一個最放心可靠的地方。但是不管我們如何全心全意的營造這個環境，由於一些意外情境，譬如孩子目睹父母吵架，還是會造成孩子的害怕、驚慌。切記，害怕對孩子來講，是非常真實的。他對爸爸媽媽吵架可能是因為自己不乖，或是父母親可能因吵架而分開的擔心與害怕，會以不同的形式出現，譬如失去胃口、難以安睡、易怒、挑釁、怪僻、焦慮…等。
四、引導與訓育：雖然孩子的成長常常是寓教於樂，從遊戲中探索學習，但是孩子仍然必須知道，什麼行為是不被允許的，而不被允許的行為是有其行為後果的。父母要給予適當的引導，不須長篇大論、嘮叨不休而賠上自己的情緒，最後流於掌控孩子猶不自知。記住，引導與訓育的最終目的，是在培養孩子自我控制的能力。
五、示範：即以身作則。我們也要對孩子分享自己的感覺、承認自己犯的錯、道歉，以及理性的處理問題或負面情緒。
最後，讓我們以世界健康組織對精神健康的定義:〝健康，不只是不生病而已﹔它是一份身心完整的境界〞一起互勉。
Nov 2010