中風後憂鬱症
Depression after stroke
執筆者：許秀美 Helen Hsu, LMFT
出版日： 7/2011
(之一)
王老太太與張老先生都是因為罹患憂鬱症，而被轉介前來接受心理輔導。
老人家患上憂鬱症，本來就容易被疏忽或延誤治療，在追溯兩位個案的病史與肇端事件後，更發現由於年紀老邁、健康狀況受損所產生的憂鬱心情，因疏於照顧，最終導至罹患憂鬱症。
王老太太與張老先生都是一生硬朗、生活歷練豐富，以八十高齡，分別還能持續每日的健身活動，除了保持人人稱羨的〝千金難買老來瘦〞的身材外，就連偶爾去看訪他（她）們的家庭醫師，也是聊備一格的做些例行體檢罷了。然而不幸地，在毫無預警下，王老太太和張老先生分別於二、三年前不等，得了中風。
根據美國中風防治協會一份統計資料指出，每年約有柒拾萬的人口，遭受第一次中風或中風復發之苦，換句話說，每四十五秒中，就有一個人罹患中風。統計中還提及，中風是僅次於心臟血管疾病與癌症的第三大死因。另外，在所有中風人口數中，有高達百分之十至百分之二十七的比例，最後患有憂鬱症，即所謂〝中風後憂鬱症〞(Post-stroke Depression)，精神疾病臨床上稱為：一般性醫療狀況造成的憂鬱症。
雖然中風發生於剎那間，但是它所帶來的身心影響，却是長久或甚至無法逆轉的。試想，忽然間我們半身麻木、無法言語、視線模糊、有一雙不聽使喚的手或腳、自己不能更衣漱洗如廁、行動遲緩不便、失去記憶…等等；我們內心的惶恐、害怕或憤怒不平，將難以形容的化做一份無助、無望的心境。這是一項重大的改變，更是一份失落，其令人挫敗、哀傷的程度，不下於一個人失去至親至愛的傷痛。因此在中風的復健過程中，發展出憂鬱疾患，實不足訝異。
儘管可以預見憂鬱症的可能發展，但是仍有約半數以上的中風病人，其憂鬱症被延誤或根本疏於治療。因為許多憂鬱症的症狀，與中風後面對諸般失落所產生的低潮心情，有相當的重叠與雷同。譬如傷慟心情；感覺空盪，生活不僅沒有重心，甚至失去意義；對過去喜歡做的事不再感興趣或根本沒有能力去做；身心倦怠；慢慢覺得沒有自我價值，並認定成為別人的包袱與負擔；對〝健忘〞產生惶恐而與〝注意力難以集中〞，更形惡性循環；睡眠問題，無法入眠或嗜睡；由於對未來的不可預料而產生憂慮、害怕、焦躁不安、易怒等；尤甚者，嚴重的中風病人在復健過程中倍覺困難時，所產生的〝不如死去〞意念，也恰與憂鬱症患者的自殺傾向，互為映照。
在同一份統計資料中還顯示，有４０％至５０％的中風病人，在中風後立刻出現憂鬱症疾患，如若不然，也將會在幾個月之後，慢慢窺見類似憂鬱疾患之症狀。雖然中風後所引起的憂鬱症，平均會在一年內獲得緩解，但是還是因人而異，特別是決定在個人因中風所產生的腦傷部位、其憂鬱症家族史以及患病前個人的社會功能等。譬如王老太太中風前活躍的生活型態（義務教授烹飪），便在其中風後罹患憂鬱症的治療中有較好的預後結果。（待續）
(之二)
一旦罹患中風，可能驟然間失去許多生活上的基本功能，譬如視線模糊、無法言語、失去記憶、自己不能更衣漱洗如厠、行動遲緩或甚至無法坐立…等，這樣的改變，不僅是因病情不同而有不同程度的肢體殘障，更帶來諸如憤怒、否認、焦慮不安、自卑自憐自責以及傷慟等心理問題。
中風毫無預警，它可能發生在心臟血管疾病患者身上，也可能會出現在一個養生有術，且有着規律生活作息的健康者身上。也因此，中風像一場不幸的意外，叫人難以招架、無法相信，而只能以〝否認〞來面對中風發生時的第一時間：「為什麼是我？怎麼會發生在我身上？這是不可能的？」事實上，如此的否認心態，也正是人性中本能的防衛，讓我們不致於在陡然問，被中風的殘酷與驚嚇，整個吞噬、淹沒。
只是否認無法掩蓋事實：不能抬舉的手腳仍舊僵硬；要重新練習開口說話；要像小孩一樣學習如厠或穿戴尿片；要遵從照顧者的指令…等等。尤甚者，當面對復健時不聽使喚的手腳；當自己一個人口渴時，就是搆不到近在桌邊的那杯水；當需要按鈴叫人時，無法使上力…等，這時候，憤怒取代了否認：「我到底做錯了什麼？要遭受這樣的折磨？」。
從否認到憤怒，是可以理解的，因為慢慢嚐受到中風帶來的痛苦與不便。但是雖然帶着挫敗、憤怒，就像太陽每日依舊昇起般，中風病人的復健也持續奮鬥着、交戰着，於是在復健過程中，憤慨可能轉為交涉：「如果能讓我重新說話，我一定要按時上教堂；如果能讓我下床走路，我一定開始每天運動；如果能讓我自己漱洗，我一定會戒掉煙酒…等」。最後一旦發現所有「如果…，我一定…」的蹉商折衝，都是徒然無功時，我們會陷入一份極哀傷的心境，我們不再只是為中風而憂苦，而是為(想像中)，中風勢必帶來更多的殘障、缺陷但我們卻無計可施而有的一份，包括失望、傷慟、害怕、無助之憂鬱心情。這時候的憂鬱心情，還不構成臨床上的憂鬱症疾患，反而是由於對未來無法預知，但卻充滿絕望而有的自然流露。我們不苛責也不催促這份低潮心情，因為唯其要掙脫失落的痛苦，當然要為所失去的，有一番哀悼與憑弔。只是也不能對這份憂鬱心情放任不管、掉以輕心，否則就可能轉化成中風後憂鬱症了。
基此，這份憂鬱心情要妥善照顧。讓中風患者有足夠的時間與機會，談出那些哀傷與無助的感覺，加上經過否認、抗議、交涉無效後，患者本身也認清因中風而有的重大失落是不可免與不爭的事實，因此從這一份跌至谷底的憂鬱心情，患者將一如置於死地而後生般地反動，從而透過接受現實，去超越這份憂鬱心情，以便最後安然接受中風此一事實。
以上所列舉有關中風病人的心態發展，其實是任何一個面對重大失落的人，必經的典型傷慟過程。雖然各階段所花的時間因人而異，但是如果沒有從容的走過整個過程，便無法在最後，真正接受那份失落之苦。而以中風患者為例，其預後情況的好壞，與是否罹患或正視中風後憂鬱症，尤為相關。(待續）
(之三)
中風後必然產生的憂鬱心情，如果沒有妥善因應，有三分之一以上的比例，將發展成臨床上的憂鬱症疾患，本文擬就其對應方式，加以闡述。
由於中風病人憂鬱心情持續的長短，或其程度的嚴重與否，比之於復健的是否收效，更容易被人忽視；或跟本以為那份憂鬱心情只是因中風引起的腦傷所致；抑或只是老化現象罷了。因此首先區辨那份憂鬱心情，究竟是因中風而有的自然傷慟過程，還是已出現憂鬱症疾患之端倪，實為首要任務。以下現象可作為指標：經常哭泣；長時間感覺無望或沒有自我價值感；胃口差或大吃大喝；失眠或嗜睡；明顯的心煩、沒有耐性或焦躁不安；意興闌珊；提到死亡或尋死意念…等。如果這些指標不僅出現頻繁，而且持續發生超過兩個星期以上，那麼經由精神醫師做進一步的評鑑，便屬必要了。
另外中風患者如果有心，也可以自問：一、我是否對日常生活中的瑣事，由於需要人協助才能完成而感到挫敗、氣餒？二、我是否認為對自己的生活，已完全無能為力？三、我是否總是覺得鬱悶、憂苦，還是只因為罹患了中風而心生遺憾？總之，釐清憂鬱心情與憂鬱症疾患之間的差異，除了有助於對症下藥，也會在中風復健過程中的心理建設上，有所助益，譬如〝行動緩慢〞，可能是因為患了憂鬱症，而不必然是因中風的病情嚴重所致。
至於如何對治中風後憂鬱症，與治療一般憂鬱症疾患，大致相同。精神料醫師建議，抗憂藥物可以有效對治憂鬱症症狀，當然同時間還需要配有心理輔導，或諸如因應生活型態改變的訓練等。可惜的是，對於尋求精神科的藥物治療，有兩層障礙，認為一旦看診精神科，即表示自己是〝神經病〞，此其一﹔其二則是擔心來自藥物的負作用。根據史丹福大學神經科醫師Dr. James Castle指出，事實上，抗憂藥物可能適足以減少再次罹患中風的機會。而比之於憂鬱症的磨人，抗憂藥物可能引起的負作用，譬如性慾減退、盜汗…等，實不足以抗衡，更何況所謂負作用，並不是人人皆得之，縱使有，醫師也可以在與我們討論後，從不下數十種的抗憂藥物中，作必要的調整。
最後，藥物治療之外，自己能做些什麼呢？一、走出屋外，去教堂、道場，上街，拜訪朋友、鄰居…等；二、維持戶外活動，如果許可，每天與自然界接觸，譬如公園散步；三、接受協助，盡力參與各項復健治療；四、如果有宗教信仰，禱告、禮佛，尋求內心平靜安寧；五、如果無法外出，也要在家活動，譬如上網、有聲書、填字…等；六、閱讀勵志叢書；七、靜坐；八、接納自己因中風而改變的肢體，重新適應，試着每天以〝裝點打扮〞自己為一天的開始；九、培養正向思惟，甚至讓自己還能心存感激，感謝照顧自己的人，也感謝自己盡心的努力；十、試試新的與趣、嗜好；隨時懷抱希望，並慶祝自己復健過程的進境。
但願所有不幸罹患中風的老人家，都能持續奮鬥，雖然無法強求回到往昔般的健碩、硬朗，起碼守着一份心志，別叫憂鬱症有機可趁，讓自己的復健過程，雪上加霜。
July 2011